準媽媽在懷胎十月後,可選擇以何種分娩方式迎接新生命,有部分婦女會選擇自然分娩;亦有一些準媽媽因各種原因,需要剖腹生產。剖腹生產後,下腹會留有一道疤痕,子宮亦會有疤痕。原來部分剖腹生產婦女會有後遺症,嚴重的更會影響下一次懷孕……
38歲的郭太太,十一年前剖腹誕下第一胎。「當年本來打算自然分娩的,但到臨近預產期,因擔心胎兒健康和在分娩過程中受壓,最後選擇剖腹生產……」郭太太說。
在順利誕下第一胎後,郭太太坐月調理,但之後的月經一直維持長時間,差不多十天才完,這種情況維持了接近一年。她以為產婦就是這樣,也沒有特別在意要見醫生。
郭太太在2012年懷第二胎,由於第一次是剖腹生產,故這次也就順理成章一早向醫生表明選擇開刀。而BB出生後,她同樣面對產後經期失調情況,每次來經都持續超過十天以上,比第一次剖腹生產後的時間更長。這次她感覺不妙,於是約見婦產科醫生,醫生在了解過詳細病歷後,為她進行超聲波檢查,發現她子宮前壁剖腹生產疤痕位置有一三角形缺陷,闊六毫米,深五毫米,長十二毫米,這道疤痕缺陷令經期經血積聚在凹陷處,然後慢慢流出,導致經期後持續出血,滴滴答答十餘天都未完結。她問醫生,有甚麼方法可以解決這情況。
「醫生說可以嘗試服用賀爾蒙藥如避孕丸來控制,但不一定有效,且不能修補疤痕缺陷,停藥後復發率高。較理想的方法是做手術處理這道疤痕缺陷,讓它不會再積血……當想到又要做手術,本來心都沉,但想到日後常常受着經血長流的苦惱,最終我決定做手術,一次過解決問題。」郭太太說。
子宮切口癒合不良
為甚麼郭太太子宮疤痕會形成小水窪?香港養和醫院婦產科專科醫生阮邦武說,孕婦如因各種原因而需要剖腹生產,產後可能出現一些問題,影響生活,甚至日後懷孕的安全性。
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根據數據顯示,香港大約有三至四成生產個案是採用剖腹方式,其中一成是因為社會因素而進行。剖腹生產後,子宮會留有疤痕,有機會產生一些問題,「常見的例如經期後持續出血,或很長時間才停止;有些產婦會有傷口疼痛情況;亦有些會影響日後受孕機會;更嚴重的是,日後懷孕時,會有疤痕妊娠、胎盤前置、胎盤植入子宮肌層,甚至子宮破裂的風險。」阮醫生說。
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出現上述情況,是因為剖腹生產除了要在產婦下腹開傷口外,也要在子宮前壁下段橫向切開取出嬰兒,之後醫生會縫合子宮。子宮傷口有機會癒合不理想,引發種種問題。
「產科醫生在進行剖腹產時,選擇在子宮前壁下段橫向剖開,因為這裏組織層較薄,沒有很多血管,出血量較少。但由於子宮下段切口上緣的肌層厚過切口下緣,兩邊的肌層收縮能力不同,如這缺口癒合不良,子宮疤痕處的肌層便會缺損、變薄而凹陷,日後就會產生問題。」阮醫生說。
他解釋,在正常情況下,子宮切口癒合後是平滑沒缺口的,如癒合不良,便會形成一個三角形水窪。
為何會形成三角形水窪?阮醫生說,目前未能確定原因,但如有以下情況,就有機會出現疤痕癒合不良形成三角水窪情況。
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「第一個可能原因是,曾經多次剖腹產子,次數越多,形成三角水窪機會越高。
「第二是子宮下段切口開得較低,接近宮頸位置,好多時發生在已進入產程的剖腹生產。有時產婦為了美觀着想,希望日後可以穿比堅尼而看不到肚皮疤痕,醫生會在下腹近恥骨較低位置開刀,子宮切口就會較接近宮頸位置,這類情況亦有機會令子宮癒合不良,形成三角水窪。
「第三個可能原因是子宮傷口縫合問題。一般情況下子宮傷口會縫合兩層,即子宮外層表面及內層肌肉,如只做一層縫合或縫合內層線時沒有包括內膜,癒合不良和形成三角水窪的機會較高。另外如縫線時拉得太緊,或以連續鎖邊(locking suture)縫合子宮,可能會引致組織灌血受阻缺血,令組織壞
死,之後癒合不良,形成三角水窪。
「其他原因如產婦營養不良、患糖尿病等,都有機會引致癒合後形成三角水窪。」阮醫生說。
宮腔鏡處理疤痕
根據不同研究報告,剖腹產子會形成疤痕缺陷的機會率由百分之二十至六十不等。
阮醫生說,如病人有剖腹產後形成的疤痕缺陷,醫生可以通過超聲波檢查,評估風險。「如疤痕處的子宮肌層厚度少於正常肌層厚度的一半,日後懷孕就有較大爆裂的風險。」
如婦女曾經進行剖腹生產而有後遺症,需要進行甚麼檢查以確定是否有三角水窪問題?
阮醫生說,如有懷疑,一般照陰道超聲波就可觀察這癒合不良位置,病人的子宮前壁下段宮頸與宮體之間有個陰影,呈三角形。
「部分個案需要注射液體進入子宮腔幫助檢視,或照磁力共振掃描,但一般經陰道超聲波已可以清楚看到三角水窪。而檢查最好在婦女經期第五至七天內進行,因月經後內膜增厚會影響檢查準確性。」阮醫生說。
如有這個三角水窪,是否一定要處理?阮邦武醫生說,病人通常因有症狀而求醫,但是否治療,視乎個人需要而定。
「症狀不太嚴重,對病人身體沒有太大影響,或病人沒打算再生育,可以毋須處理。如病人對於出血徵狀十分苦惱,影響生活,可以服藥荷爾蒙抑壓出血徵狀,但未必百分百有效。」阮說。
故病徵明顯或嚴重,病人認為需徹底處理,只有手術途徑。阮醫生解釋,一般簡單處理方法是通過宮腔鏡,進入子宮切除水漥下部疤痕組織,令局部平整,血液容易流下來,不再積血,同時可以電灼燒
燒毀水漥底部的內膜組織,減少血液流出;手術過程簡單,無創口,大約需時十五分鐘,一般可以改善七至八成病徵。
不過他強調,這方法可以改善流血徵狀,但這個癒合不良的疤痕仍然存在,仍然會影響懷孕,如懷孕,子宮仍然有爆裂風險, 故方法只適合沒有打算繼續生育女士。
切走疤痕重新縫合
如婦女想繼續生育,特別是疤痕處的子宮肌層厚度少於正常肌層厚度的一半,就需要進行傷口重建手術,切走疤痕,然後重新縫補。「手術不容易,因疤痕位於宮頸及宮體之間位置,位置低及深入,疤痕位置一般會黏連着膀胱或腹壁,故難度較高。一般會建議用腹腔鏡或開腹進行,由於子宮前面是膀胱,為免手術期間傷及,需要先將膀胱分離;如病人曾經接受一至兩次剖腹產,盆腔內黏連可能會較嚴重,分離組織及分離膀胱難度就較高。當找到三角疤痕後,小心逐步切走疤痕組織,最後縫補子宮,手術過程大約需要一個半至兩小時。」阮說。
任何手術都有風險,阮醫生指出除了有機會傷到膀胱外,術後子宮切口癒合時會否同樣形成不良疤痕,都是病人需要知道的事。而手術修補後,病人術後能懷孕的機會率約為七成。郭太太沒有打算再生育,故接受了第一種宮腔鏡手術處理疤痕,之後癒合良好;覆診兩年,確定沒有持續經後出血問題。
水窪造成的影響
基於種種原因,令到剖腹生產後子宮傷口形成一個像水窪一樣的結構,會造成以下影響。
第一是積血,「很多時婦女在產後經血一直延續不停排出,逾十天都未完結,婦女們會誤以為此為產後月經失調或荷爾蒙失調,可能真正原因是三角水窪引致積血問題。」阮邦武醫生說。
第二個會引發的問題,是積血會影響精子向上游、子宮頸產生分泌影響精子質量等,無論是前者或是後者,都會影響婦女日後受孕機會。
第三是子宮形成疤痕後,影響胚胎着牀成功率;加上該位置較薄,有機會令胚胎着牀時血管蝕出外層,形成不正常胎盤植入,胎盤前置風險亦因而增加。
即使胚胎成功着牀,沒有胎盤前置問題,日後胎兒發育可能也較差。而在懷孕過程中,疤痕位置組織薄弱,有機會令子宮爆裂,但疤痕在懷孕時無法進行修補,如一旦爆裂就流血不止,胎兒不保。
資源:星島周刊
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